Después de 30 años administrando planes de gastos médicos de corporaciones en diferentes lugares de Latinoamérica, hemos aprendido que la única forma de controlar de manera efectiva el costo del plan, es manteniendo a la gente sana. No es a través del co-pago, del deducible o las exclusiones del plan.
Suena muy sencillo, sin embargo, ¿Cómo mantenemos a la gente sana? Cambiando la forma de entender el plan de gastos médicos, invirtiendo en medicina preventiva, chequeos periódicos de salud, campañas de vacunación, campañas de información y educación, ayudando a cambiar hábitos de vida, wellness, control de pacientes crónicos, telemedicina e incentivando el uso del beneficio a nivel de medicina primaria. Todo bajo el precepto de humanización de la medicina.
El chequeo periódico de salud es un elemento muy poderoso en la prevención, además de ser un beneficio altamente valorado por el colaborador, permite detectar enfermedades a tiempo y generar un perfil de la población en cuanto al estado de salud en general. Llevado a cabo con la periodicidad recomendada por la Organización Mundial de la Salud y haciendo un cierre personalizado en cada ocasión, se puede generar la motivación para que el paciente modifique sus hábitos de vida y los haga más saludables: dejar de fumar, hacer ejercicio, nutrición, etc. Sin contar los casos más dramáticos y que se suelen usar como testimoniales, cuando se detecta un tumor renal, asintomático, que hubiera causado la muerte del paciente en meses y que gracias al ultrasonido de rutina del chequeo, fue removido a tiempo.
La atención del paciente crónico es otra forma de prevención muy poderosa, hipertensos, diabéticos, hipotiroideos, asmáticos, deben consumir medicamentos de por vida. Una descompensación en cualquiera de ellos resulta en graves complicaciones y hasta la muerte. Es mucho más eficiente invertir en programas para pacientes crónicos, en facilitar los medicamentos mensualmente, que pagar por las complicaciones de dejar de tomarlo por olvido o por falta de recursos para comprarlo. Recordarles sus citas de control sea cada 3, 4 o 6 meses según el nivel de su patología, así se pueden detectar cambios a tiempo. Desde el punto de vista de la proyección del gasto de salud, el control y seguimiento del paciente crónico es fundamental, ya que son los mayores consumidores de medicamentos.
Otro aspecto fundamental es atacar las patologías a nivel de medicina primaria, es decir, en su estado inicial. Para ello el plan de gastos médicos debe cubrir la consulta y el tratamiento asociado. En la práctica ocurre que ese monto es menor que el deducible del plan, por lo que muchas veces, el paciente opta por no asistir a la consulta médica, resultando en automedicación y complicaciones, que a la larga son más costosas. Hay que invertir en prevención y en medicina primaria, es preferible pagar muchas consultas y el tratamiento asociado, que una hospitalización.
Esto resulta en un dilema para el asegurador, ¿Cómo puedo controlar el costo del plan de gastos médicos estimulando su uso a nivel primario? Este es un hecho probado a lo largo de muchos años de experiencia con nuestros clientes. Sin embargo, desde el punto de vista actuarial resulta más sencillo colocar un deducible al plan que evite la administración de casos de alta frecuencia y baja severidad. Mientras este paradigma no cambie, seguiremos viendo un incremento constante del costo del plan, que se tratará de controlar con más deducible, co-pago y deducibles.
No son los actuarios los que conocen las patologías, la morbilidad real de la población, las causas más frecuentes de atención y los hábitos de vida de los colaboradores. Es necesario acercarse al empleado con iniciativas efectivas que mejoren su salud y su bienestar general, no con un beneficio de salud que resulta inutilizable pero con el que se cumplen las exigencias de la casa matriz.
